用长效降压药控制清晨血压，心脑血管获益更多
近年来高血压患者血压晨峰现象越来越受到重视。已有许多流行病学和临床研究表明，高血压患者心脑血管事件发生呈现明显的生物节律性，好发在清晨，与血压晨峰密切相关。因此，如何有效平稳控制血压晨峰成为临床关注的重要问题。大量回顾性和前瞻性研究显示，脑卒中、心肌缺血、心肌梗死和心脏猝死等最易发生在6:00-12:00。Cohen MC等对29项急性心肌梗死发生节律研究的荟萃分析显示，以6h为一个时间区段，与预期的24h随机平均发生率相比，6:00-12:00心肌梗死事件发生率增加40％。ElliottWJ等对31项卒中发作节律研究进行的荟萃分析也显示，与预期的24h随机平均发生率相比，6:00-12:00脑卒中发生率增加49％。由此可见，清晨血压升高可显著增加心脑血管事件发生率，在选择降压治疗策略时，是否能够有效控制清晨血压是重要的考虑因素。
如何控制血压晨峰呢？首先应该控制诊所和24h血压水平与变异。大量的流行病学和降压随机临床试验一致证明：平稳降压、血压达标，是降低心血管事件的关键。长效降压药物具有降压平稳持久、服用方便，患者依从性好等优点，是比较理想的选择。但不同种类的长效降压药对晨峰血压的控制作用也有差异，例如：Pedersen等发表的VALUE研究亚组分析显示，对VALUE研究中659例患者做了24h的动态血压监测发现，在服药后的7h，缬沙坦组血压低于苯磺酸氨氯地平组，但是苯磺酸氨氯地平能更好控制清晨服药前4h的血压（P =0.03），推测苯磺酸氨氯地平在减少脑卒中以及心肌梗死等终点事件方面的优势可能与其更平稳、更长效控制血压有关。即使同一类长效降压药物，对晨峰血压的控制作用也有差异。谷峰比值（T/P）是临床经常用来判断药物是否可以1次/d服用平稳控制血压的指标。以长效钙拮抗剂（CCB）类药物为例，Lefebvrd等比较了苯磺酸氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片等3种长效类钙拮抗剂的T/P，结果苯磺酸氨氯地平组的T/P最高，收缩压与舒张压的T/P分别达到82％和88％，高于硝苯地平控释片组（68％和53％）与非洛地平缓释片组（50％和34％）。Macchiarulo C等对这3种长效的钙拮抗剂进行了研究，其中苯磺酸氨氯地平的半衰期最长，与60mg硝苯地平控释片、10mg非洛地平缓释片比较，10mg苯磺酸氨氯地平可更好地控制清晨血压的上升速率。
控制清晨血压的另一观点是睡前或清晨醒后即服短效的降压药物。从理论上讲，如果服用一个起效非常迅速的短效药物是应该可以把血压降下来的。但是有两个实际的问题需要考虑。第一，短效降压药物虽能快速降低血压，但服药时间不好掌握，可行性差。如果每天清晨四五点钟把患者突然叫醒服药，容易引起交感神经兴奋、肾素血管紧张素醛固酮分泌增加，可能诱发血压突然飙升。如果自然醒后即服，至少半小时后起作用，且血压波动同样很大。如果睡前服用，因为半衰期短，并不一定能覆盖清晨时段血压，且有可能导致夜间低血压。第二，即使清晨可以服短效降压药物，如果白天也服用短效降压药物，显然不符合现代高血压治疗策略。如果白天再服用长效降压药物，易导致两种药物的血药浓度交叠，不易控制药物剂量及服药时间，患者服药从性差。
综上所述，清晨血压升高是引发心脑血管事件的重要原因，在控制清晨血压策略方面更倾向于选择长效、血药浓度可以很好覆盖清晨时段的药物，T/P＞50％是降压药物是否符合1次/d服药的基本要求，更重要的是关注临床研究和循证医学证据，经过实践检验可以有效控制清晨血压，而且有大型随机临床研究证明可以更多减少心脑血管事件的降压药物是最佳的治疗选择。2005年《中国高血压防治指南》以及2009年《欧洲高血压防治指南》中，都明确指出在选择抗高血压药物时，应该优先使用有持续24h降压作用的长效药物。临床医师应该给高血压患者选择能在真正意义上持续24h降压的药物，也需要高血压患者严格遵循医嘱规律服药。
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